一个瑕疵损失41万！不止医美机构，三甲医院也没能逃过···

因病历书写不规范被罚或吃官司，在很多医疗机构中都发生过。根据一些通报案例整理，可以发现医院“病历问题”主要包括：

①不写病历，这种是最极端的。

②书写不规范，医疗行为记录错误，内容缺失，记录与实际实施医疗行为不符，内容自相矛盾等。

③病历制作人员不具有法律资质、伪造签名，代签等。

④病历涂改（电子病历擅自更改），病历书写不及时，后补病历。

⑤病历保管整理错误，出现丢失、损坏、缺内容、多内容等问题。

⑥大处方、不合理诊疗、不合理收费、涉嫌骗保等问题。

【案例1】医美机构未按规定填写病历，罚款2.1万

浙江杭州，执法人员对某医疗美容门诊部进行检查时，发现两名患者的门诊病历上登记内容不全，医师签名栏空缺。

某患者的手术知情同意书上，无患者签名和日期、手术植入材料信息填写不完整，另一知情书上无手术医生签名和日期

因未按要求规定填写患者病历资料，该机构受到警告并罚款2.1万元的行政处罚，其美容皮肤科医师谢某也受到警告并罚款1.8万元的行政处罚。

【案例2】处罚后再次未按规定写病历，罚款3万

济南市人民政府网站7月公示了一则行政处罚决定书，决定书显示，济南某医院未按规定填写病历资料，并查明，经处罚再次发现有该行为，违法行为情节较重，符合“较重”阶次，应予处罚。

济南市卫生健康委员会根据《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条(四)的规定，对其进行警告、罚款30000元。

【案例3】未规范修改病历，被吊销执照

产妇方某产后因出血较多，给予补液、缩宫治疗，医嘱输血400ml，后产妇出血又有增多现象，上级医生决定给予输血800ml。

值班医生在备血单和输血单上，将原来400毫升的4直接涂改成8。

后产妇死亡，因病历涂改，值班医生被开除党籍，后又被卫生局宣布吊销医师执照、调离当事医院，相关人员14人被处分。

【案例4】三甲医院因病历瑕疵，判赔家属41万元

一个年龄不足六个月的女孩，到某三甲医院就诊，诊断为“先天性心脏病，法鲁氏四联症，房间隔缺损”，经历两次手术后死亡。

法院认为医院病历记录虽向家属交代了病情，但并没有家属签字的书面告知文书；病历中的《尸检同意书》，无原告签字，原告不认可医生已向其告知尸检问题，医院对死因无法查清承担举证不能的法律后果。

故判医院对患儿死亡承担40%的民事赔偿责任，医院根据该比例赔偿原告所主张的各项损失，共计近41万元。

医院病历书写，应当注意避免法律风险

新《医师法》增加了规定，对于隐匿、伪造、篡改或者擅自销毁病历的，将处一万元以上三万元以下的罚款；情节严重的，责令暂停六个月以上一年以下执业活动直至吊销医师执业证书。

作为医务人员，病历书写是日常工作中免不了的事项，但病历书写涉及到很多法律问题，需要特别注意。

1.书写病历时应首先做到严格遵守各项书写规范，保证各项记录的完整性、及时性、规范性；

2.应注意的是，套用模板可以，但切忌生搬硬套！写完病历一定要自己再读一遍，以防张冠李戴；

3.机打病历千万不要胡拷贝，复制粘贴减轻工作量，但是千万不要自相矛盾，此乃病史书写中的大忌；

4.病历书写要及时，如病历记录没有在法定时限内完成，一旦发生医疗纠纷，尤其在病历封存后再补写的各种记录，要作为证据使用就不具有合法性了；

5.用语规范。以前的病历是给医生了解疾病经过而存在的，现在的病历更多是为了证明你医疗过程中无过错而存在的，所以病历语言尽量规范，并且要给自己留有余地，不要前后矛盾。经常能用到的字眼是：“考虑该可能性大（不大）”、“待除外...”、“必要时...”、“需注意....的可能”等等；

6.知情同意要反映在病历中。需要患者知情同意的事项不能口头沟通，一定要落实在纸面上。告知的情况要获取患方签字以表示知情，签署相应的文书表示同意，不同意的事项也要将详细情况记录在病程记录中，证明已经履行了义务；另外，针对需要患者和家属签署的文件，尤其是非常重要的文件，应要求患者签字后再按个手印。

病历不但真实反映患者病情，也直接反映医疗机构医疗质量、学术水平及管理水平；

不但为医疗、教学、科研提供极其宝贵的基础资料，也为医院管理提供不可缺少的医疗信息；

在涉及医疗争议时，病历又是判定法律责任的重要依据；在医疗保险中，病历是相关医疗付费的凭据。

各位医生大大们，一定要记得认真写病历哦！